تغذیه نوزادان نارس

تغذیه با شیر مادر و شیر انسان برای نوزادان نارس و شیرخواران

Breastfeeding and Human Milk for Preterm Newborns and Infants

شیر مادر حاوی مجموعه‌ای از اجزای بیولوژیکی فعال  می باشد که برای ایمنی و رشد مهم هستند. شیر مادر به عنوان کاهش دهنده خطر ابتلا به انتروکولیت نکروزان، سپسیس دیررس، عدم تحمل تغذیه، رتینوپاتی نارسی و رشد عصبی نامطلوب شناخته شده است. مادران نوزادان نارس با موانع زیادی برای تولید شیر مواجه هستند و متاسفانه بسیاری از آنها به اهداف تغذیه‌ای مورد نظر خود نمی‌رسند. موانع مادری شامل موارد زیر است:

(1) بیماری‌های زمینه‌ای و بارداری که به تأخیر در خروج شیر (مرحله 2 لاکتوژنز) یا کاهش تولید شیر کمک می‌کنند. (2) جدایی طولانی مدت مادر و نوزاد که ممکن است هفته‌ها تا ماه‌ها طول بکشد در حالی که نوزاد یا شیرخوار هنوز در بیمارستان بستری است.

(3) حفظ تولید شیر عمدتاً با دوشیدن شیر به جای تغذیه دهانی از سینه

(4) بازگشت به کار یا سایر چالش‌های لجستیکی که دوشیدن مکرر شیر و ملاقات با نوزاد را دشوار می‌کند.

نوزادان نارس مکیدن و بلعیدن نابالغی دارند، لذا اغلب نیاز به تغذیه با لوله یا پشتیبانی ویژه هنگام تغذیه (بصورت مستقیم از سینه مادر) دارند. نیازهای تغذیه‌ای آنها در درشت مغذی‌ها و ریز مغذی‌ها از نوزادان سالم بیشتر است، و نیاز به غنی‌سازی شیر مادر برای بهینه سازی رشد و نمو وجود دارد.

استفاده از شیر اهدایی پاستوریزه بانک شیر برای نوزادان و شیرخواران با وزن هنگام تولد بسیار کم (VLBW) در زمانی که شیر مادر در دسترس نیست، توصیه می‌شود، زیرا شیر اهدایی با کاهش خطر ابتلا به انتروکولیت نکروزان و عدم تحمل تغذیه‌ای همراه است. هر چند استفاده از شیر اهدایی دارای مجموعه مزایای مهمی که در شیرمادر خودش وجود دارد نیست.

 نوزادان با وزن بسیار کم هنگام تولد Very Low Birth Weight (VLBW)  :

روال‌های مختلف بیمارستانی زیادی وجود دارد که از مادران برای به حداکثر رساندن تولید شیرشان حمایت می‌کند. متخصصان اطفال، همراه با سایر پزشکان بیمارستان، نقش مهمی در این فرآیند ایفا می‌کنند. هدف فراهم کردن هر چه بیشتر شیرمادر برای تغذیه می باشد.

روال‌های بیمارستانی برای آموزش مادران:

هنگامی که انتظار می‌رود مادری نوزاد VLBW به دنیا بیاورد، مشاوره قبل از زایمان باید شامل بحث‌هایی در مورد فواید شیر مادر، دوشیدن اولیه آغوز و مروری بر ملاحظات عملی دوشیدن مکرر شیر برای نوزاد نارس باشد. نشان داده شده است که مشاوره، قصد مادر را برای تهیه شیر افزایش داده و استرس پیرامون تولید شیر مادر را در زمانی که نوزاد در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان (NICU) است، کاهش می‌دهد.  آموزش باید پس از تولد ادامه یابد و شامل اطلاعاتی در مورد جمع‌آوری و نگهداری صحیح شیر، قرار دادن مقدار کمی آغوز در مخاط دهان برای جذب مواد ایمنی، مراقبت پوست به پوست و انتقال به تغذیه دهانی از سینه مادر باشد. آموزش و تشویق مادران باید توسط همه کارکنان بیمارستان، از جمله پزشکان، پرستاران و مشاوران شیردهی ارائه شود.

 روال‌های بیمارستان Hospital Routines :

آموزش مادران Maternal Education :

هنگامی که انتظار می‌رود مادری نوزاد VLBW به دنیا بیاورد، مشاوره قبل از زایمان باید شامل بحث‌هایی در مورد فواید شیر مادر، دوشیدن اولیه آغوز و مروری بر ملاحظات عملی دوشیدن مکرر شیر برای نوزاد نارس باشد. نشان داده شده است که مشاوره، قصد مادر را برای تهیه شیر افزایش داده و استرس پیرامون تولید شیر مادر را در زمانی که نوزاد در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان (NICU) است، کاهش می‌دهد. آموزش باید پس از تولد ادامه یابد و شامل اطلاعاتی در مورد جمع‌آوری و نگهداری صحیح شیر، دادن آغوز از طریق دهان، مراقبت پوست به پوست و انتقال به تغذیه دهانی از سینه باشد. آموزش و تشویق مادران باید توسط همه کارکنان بیمارستان، از جمله پزشکان، پرستاران و مشاوران شیردهی ارائه شود.

مراقبت از آغوز و تغذیه زود هنگام با شیرمادر

عوامل ایمنی محافظتی، از جمله ایمونوگلوبولین ترشحی A، در آغوز زنانی که نوزادان نارس به دنیا می‌آورند، بیشتر از زنانی است که نوزادان رسیده به دنیا می‌آورند، که نشان می‌دهد آغوز نارس ممکن است به ویژه در روزهای اول پس از تولد محافظت کننده باشد. مراقبت از آغوز خوراکی به رساندن حجم کمی از آغوز به طور مستقیم به مخاط دهان نوزادان نارس در ساعات اول پس از تولد، قبل از برقراری تغذیه روده‌ای اشاره دارد. اجزای فعال ایمنی شیر می‌توانند از طریق مخاط دهان جذب شوند.

تجویز چند قطره آغوز(Oral colostrum care)، که به طور مستقیم روی مخاط دهان نوزادان نارس در ساعات اولیه پس از تولد قرار داده می شود، قبل از برقراری تغذیه روده‌ای است. هنگامی که شیر مادر و شرایط نوزاد مناسب شد، تغذیه تروفیک از طریق لوله باید در اسرع وقت شروع شود. تغذیه اولیه با آغوز می‌تواند از آتروفی مخاط و پرزهای روده جلوگیری کند و با افزایش ترشح هورمون تروفیک روده و بهبود حرکات روده، رشد دستگاه گوارش را تحریک کند. تغذیه اولیه با شیر مادر می‌تواند زمان لازم برای پیشرفت به تغذیه کامل روده‌ای را کاهش داده و طول مدت بستری را کوتاه کند. توصیه می شود که آغوز را ترجیحاً به ترتیبی که دوشیده شده است، حتی اگر منجمد شده باشد، به نوزاد بدهید.

دوشیدن شیر Milk Expression  :

مادران باید در بدو تولد، در اسرع وقت، در حالت ایده‌آل ظرف 6 ساعت، برای دوشیدن اولین شیر خود حمایت شوند. مادران باید شیر خود را با استفاده از یک پمپ سینه برقی دوتایی مؤثر و کارآمد، چه در بیمارستان و چه در خانه، بدوشند. در حالی که تعداد دفعات دوشیدن شیر مورد نیاز در روز برای تولید شیر کافی برای تغذیه نوزاد(ان) در بین مادران متفاوت است، به طور کلی، دوشیدن حداقل 6 تا 8 بار در روز یا بیشتر مورد نیاز است. مادران می‌توانند در ساعات یا روزهای اول پس از زایمان از دوشیدن شیر با دست یا برای تقویت دوشیدن شیر با پمپ‌های سینه استفاده کنند. مادران باید در مواجهه با مشکلات رایج دوشیدن شیر، مانند تناسب فلنج، قدرت مکش و درد هنگام دوشیدن، حمایت شوند. مادران باید آموزش ببینند که شیر خود را به طور مناسب برچسب‌گذاری، حمل و نگهداری کنند.

تماس پوست به پوست Skin-to-Skin Contact :

افزایش تولید شیر مادر تنها یکی از مزایای مهم تماس پوست به پوست در بین دوگانه مادر و نوزاد VLBW است. تماس پوست به پوست به تنظیم دمای نوزاد، ثبات فیزیولوژیکی و پیوند عاطفی کمک می‌کند. مادران باید تشویق شوند که تا زمانی که تمایل دارند، تماس پوست به پوست را انجام دهند. این کار را می‌توان با خیال راحت در بین نوزادان لوله‌گذاری شده، نوزادانی که فشار مثبت مداوم راه هوایی دریافت می‌کنند و کسانی که کاتتر نافی ایمن دارند انجام داد. با این حال، ممکن است برای انتقال ایمن نوزادان از انکوباتورها به موقعیت پوست به پوست، به کمک کارکنان بیمارستان نیاز باشد.

انتقال به تغذیه دهانی : Transition to Oral Feedings

تغذیه دهانی اولیه از سینه مادر، دفعات شیردهی بیشتر و سن حاملگی پایین‌تر در زمان اولین تلاش برای شیردهی با مدت زمان طولانی‌تر شیردهی در طول دوره‌های بیمارستان و پس از ترخیص مرتبط است.

با این حال، نوزادان با وزن خیلی کم زمان تولد، در طول دوره اولیه بستری خود به تغذیه لوله‌ای نیاز دارند زیرا از نظر پزشکی ناپایدار هستند، از نظر رشدی قادر به گرفتن سینه مادر نیستند، الگوهای بلع و تنفس ناهماهنگی دارند یا به راحتی با تغذیه دهانی خسته می‌شوند. تکنیک‌های تغذیه با لوله معده باید اصلاح شوند تا شیر مادر را بدون از دست دادن مواد مغذی فراهم کنند. نیاز به تغذیه با لوله معده می‌تواند هفته‌ها تا ماه‌ها در دوره بستری ادامه داشته باشد. در این مدت، مادران باید تشویق شوند که تماس پوست به پوست برقرار کنند و نوزاد پس از اینکه مادر تازه سینه‌هایش را پمپ کرده یا خالی کرده است، از سینه بمکند (مکیدن غیرتغذیه‌ای). شیردهی غیر تغذیه‌ای ممکن است هماهنگی مکیدن و بلعیدن را تقویت کند. تغذیه دهانی مغذی از سینه یا شیردهی مستقیم، زمانی اتفاق می‌افتد که شیر از سینه به دهان نوزاد منتقل شود. با حمایت، مادران باید تشویق شوند که به محض اینکه نوزادشان آمادگی فیزیولوژیکی (یعنی نشانه‌های تغذیه) را نشان داد و بدون حمایت تنفسی شدید به طور طبیعی نفس کشید، شیردهی مستقیم را شروع کنند. زمان آمادگی فیزیولوژیکی برای تغذیه دهانی از سینه در بین نوزادان VLBW به طور قابل توجهی متفاوت است، اما از اوایل ۳۱ تا ۳۳ هفته پس از سن اصلاح شده قاعدگی توصیف شده است. ارزیابی آمادگی برای شیردهی مستقیم باید به صورت سریالی انجام شود و شامل علائم مکیدن (با انگشت، نوک سینه، لوله یا پستانک) باشد. علاوه بر این، نشانه‌های رفتار ریشه‌دار، توانایی نوزاد در گرفتن و ماندن روی سینه مادر، توانایی مکیدن، مدت زمان مکیدن، وضعیت رفتاری، تغییرات رنگ پوست، علائم حیاتی و سطح راحتی نوزاد در طول تغذیه، عواملی هستند که باید ارزیابی و ثبت شوند. سن حاملگی اصلاح‌شده به تنهایی یک نشانگر غیر قابل اعتماد برای آمادگی برای شیردهی است. بهتر است شیردهی را زمانی شروع کنید که نوزاد هوشیار و گرسنه است، نشانه‌های مناسب را نشان می‌دهد و گریه، آشفتگی یا تحریک بیش از حد ندارد. مادر باید روی یک صندلی راحت با پشتی صاف بنشیند و نوزاد روی بالش شیردهی قرار گیرد که به نوزاد اجازه می‌دهد به مادر نزدیک‌تر و در سطح سینه او باشد. هنگامی که یک نوزاد VLBW برای اولین بار شیردهی مستقیم با انتقال شیر را آغاز می‌کند، مادری که رفلکس خروج شیر قوی و جریان شیر فراوان دارد، ممکن است قبل از شیردهی نیاز به پمپ کردن داشته باشد. با این کار خطر پریدن شیر به حلق را در اثر جریان زیاد شیر را کاهش می‌دهد. برخی از نوزادان نارس برای بهینه سازی انتقال شیر در طول شیردهی مستقیم به استفاده از محافظ نوک سینه نیاز دارند. موقعیت مناسب نوزاد ضروری است. مادران معمولاً عضلات ضعیف گردن، چالش‌های وضعیت راه هوایی و تلاش‌های ضعیف مکیدن نوزاد نارس خود را دست کم می‌گیرند و باید توسط متخصصان شیردهی یا سایر افراد با تجربه در شیردهی، به زوج مادر و نوزاد کمک ارائه شود. حالت نگه داشتن گهواره‌ای متقاطع برای اکثر مادران نوزادان نارس بهترین عملکرد را دارد، زیرا این روش به مادر اجازه می‌دهد تا سر و سینه نوزاد خود را به طور همزمان کنترل کند تا بهترین حالت ممکن برای گرفتن سینه تضمین شود. مادر می‌تواند از حالت U-hold (که با قرار دادن انگشت شست در یک طرف سینه پشت هاله سینه، و قرار دادن انگشتان دیگر در طرف مقابل انجام می‌شود) استفاده کند تا مطمئن شود وزن سینه‌اش در توانایی مکیدن نوزاد اختلال ایجاد نمی‌کند. در حالت دوم، دست می‌تواند پشتیبانی بیشتری از فک فراهم کند.

 برای شناسایی زمان‌های شیردهی، زمانی که نوزاد بیدار و هوشیار است، باید از نشانه‌های رفتاری استفاده شود. اگر نوزاد در حین تلاش برای شیردهی به طور مداوم به خواب می‌رود، مادر می‌تواند سعی کند به سینه مخالف برود یا از یک وسیله شیردهی مانند سیستم شیردهی کمکی (SNS) برای کاهش خستگی در حین مکیدن استفاده کند. اگر نوزاد شروع به مکیدن نکند، مادر می‌تواند مقداری شیر را روی نوک سینه خود بدوشد تا نوزاد هنگام قرار دادن نوک سینه و هاله سینه در دهان نوزاد، شیر او را بچشد. معمولاً اگر نوزاد برای مدت کوتاهی مک بزند، مادر باید پس از آن پمپ کند تا سینه‌هایش را تخلیه کند و میزان شیر خود را حفظ کند. وزن کردن نوزاد قبل و بعد از شیردهی با استفاده از ترازوی الکترونیکی نوزاد به ثبت انتقال شیر کمک می‌کند. تغییر وزن نوزاد (بر حسب گرم) تقریباً معادل مقدار شیر منتقل شده (بر حسب میلی‌لیتر) است. در صورت امکان، تا زمانی که مادر و نوزاد از یک تکنیک شیردهی مطمئن و مطمئن برخوردار نباشند، باید از تغذیه با شیشه شیر خودداری شود.

غنی‌سازی شیر مادر Fortification of Human Milk :

محدودیت رشد خارج رحمی، یا وزن برای سن حاملگی کمتر از صدک ده، در زمان ترخیص از بیمارستان، بیشتر نوزادان و شیرخواران مبتلا به VLBW را تحت تأثیر قرار می‌دهد.

البته علل آن متعدد است و شامل تأخیر در شروع تغذیه خوراکی، محدودیت حجم تغذیه روده‌ای و ترکیب شیر مادر می‌شوند. هدف تغذیه‌ای برای نوزادان VLBW بستری در بیمارستان، حفظ مسیر رشدی مشابه رشد جنین است. مصرف شیر انسان به تنهایی نمی‌تواند این هدف را برآورده کند، زیرا نیازهای تغذیه‌ای نوزادان VLBW از نظر پروتئین، انرژی، اسیدهای چرب، مواد معدنی و درشت مغذی‌ها از نوزادان رسیده بیشتر است. برای جبران کمبودهای تغذیه‌ای، باید غنی‌کننده‌های چند ماده مغذی به شیر مادر اضافه شوند. انواع مختلفی از غنی‌کننده‌های شیر انسان (HMF) در بازار وجود دارد. برخی از آنها بر پایه گاو و برخی دیگر بر پایه شیر انسان هستند. در میان غنی‌کننده‌های شیر انسان، اشکال پودری و مایع وجود دارد و از نظر محتوای پروتئین و میزان هیدرولیز پروتئین‌ها متفاوت هستند HMF پودری گاوی با آلودگی میکروبی و عفونت نوزاد مرتبط بوده است زیرا نمی‌توان آن را به طور کامل استریل کرد. استفاده از آن در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان (NICU) توصیه نمی‌شود.HMF  مایع گاوی در حال حاضر در مقایسه با HMF پودری، انتخاب توصیه شده است. زمان بهینه غنی‌سازی مشخص نیست، اما آزمایش‌های تصادفی کنترل شده اخیر روی غنی‌سازی در حجم‌های تغذیه‌ای کمتر از 80 میلی‌لیتر/ کیلوگرم/ روز هیچ ارتباطی با عدم تحمل تغذیه یا انتروکولیت نکروزان نشان ندادند.   بهتر است حداکثر غلظت ذکر شده توسط تولیدکنندگان رعایت شود.

 محتوای چربی شیر Milk fat Content  :

محتوای چربی بیشترین تغییرات را در بین مواد مغذی شیرانسان دارد.  تغییر در محتوای چربی در بین زنان در طول شیردهی، در طول روز و در یک وعده شیردهی رخ می‌دهد. کاهش چربی به این دلیل است که چربی از شیر جدا می‌شود و به ظروف جمع‌آوری و دستگاه‌های تغذیه می‌چسبد. عدم توانایی در پیش‌بینی محتوای چربی شیر و بنابراین محتوای انرژی آن نگران ‌کننده است زیرا چربی عامل اصلی تعیین‌ کننده محتوای کالری شیر است. برخی از NICUها از آنالیزورهای درشت مغذی شیر کامل که به تازگی تأیید شده‌اند برای تغذیه در موارد خاص استفاده می‌کنند.

 شیر پسین Hind Milk :

محتوای چربی شیر انسان از ابتدا تا انتهای یک نوبت از دوشیدن شیر افزایش می‌یابد. اصطلاحات شیرپیشین‌ و شیرپسین به شیری اشاره دارند که به ترتیب در ابتدای یک دوشیدن شیر و در انتهای دوشیدن شیر جمع‌آوری می‌شود. نشان داده شده است که تغذیه با شیر پسین  با تأمین ۲ تا ۳ برابر چربی بیشتر و در نتیجه کالری بیشتر نسبت به شیر پیشین، رشد نوزاد را افزایش می‌دهد. اگرچه بخش‌های شیرپیشین‌ و شیرپسین از نظر چربی و انرژی متفاوت هستند، اما محتوای پروتئین و مواد معدنی مشابهی دارند.

 به مادران نوزادانی که وزن بسیار کمی دارند و شیر بیشتری نسبت به نیاز نوزادانشان تولید می‌کنند (تقریباً ۱۳۰٪ از نیاز نوزاد یا ۵۰۰ میلی‌لیتر در روز) می‌توان آموزش داد که شیر خود را به شیرپیشین‌ و شیرپسین تقسیم کنند. یک روش دلخواه این است که تمام شیر تولید شده در ۳ تا ۵ دقیقه اول دوشیدن شیر را به عنوان شیرپیشین‌  جمع‌آوری کرده و سپس شیر باقی مانده را جداگانه به عنوان شیرپسین جمع‌آوری کنند.

شیر پسین می‌تواند همراه با HMFها برای افزایش رشد نوزادان نارس استفاده شود. شیر پسین به تنهایی باید با احتیاط مصرف شود زیرا ممکن است منجر به عدم تعادل نسبت پروتئین به کالری شود. این ممکن است به این دلیل رخ دهد که شیر پسین در مقایسه با شیر پیشین، چربی و کالری بیشتری دارد اما پروتئین و مواد معدنی آن مشابه است.

نظارت بر تغذیه Nutritional Monitoring :

ارزیابی شاخص‌های رشد و بیوشیمیایی وضعیت تغذیه در مدیریت نوزادان VLBW   که با شیر مادر تغذیه می‌شوند، مهم است. پارامترهای رشد باید به صورت متوالی (روزانه، وزن؛ هفتگی، قد و دور سر) پایش شوند. افزایش وزن تقریباً 20 گرم بر کیلوگرم در روز (یا 20 تا 30 گرم در روز اگر وزن بدن بیشتراز2000 گرم باشد) یک هدف معمول است. قد و دور سر باید تقریباً 1 سانتی‌متر در هر هفته افزایش یابد. ارزیابی بیوشیمیایی وضعیت تغذیه‌ای عموماً شامل اندازه‌گیری های متوالی الکترولیت‌های (سطح سدیم در طول شیردهی کاهش می‌یابد و اسیدوز ناشی از کاهش ظرفیت بافری شیر غنی‌شده انسان مشاهده شده است)، نیتروژن اوره (برای ارزیابی کفایت پروتئین کوتاه مدت)، فسفر و آلکالین فسفاتاز (برای ارزیابی وضعیت مواد معدنی استخوان) است. در صورت افزایش سطح آلکالین فسفاتاز، پایش فسفر برای تمایز رشد سریع (فسفر طبیعی) از کمبود کلسیم و فسفر دریافتی مفید است. در صورت مشاهده ناهنجاری، این ارزیابی‌های بیوشیمیایی را می‌توان هر 2 تا 3 هفته انجام داد. در صورت عدم دستیابی نوزادان به اهداف مسیر رشد، باید مکمل‌های غذایی اضافی در نظر گرفته شود.

 شیر اهدایی Donor Milk :

شیر اهدایی باید زمانی که شیر مادر در دسترس نیست یا برای نوزادان با وزن بسیار کم (VLBW) منع مصرف دارد، ارائه شود. فقط شیر اهدایی پاستوریزه تهیه شده از یک بانک شیر انسان تأیید شده باید به نوزادان VLBW داده شود تا خطر انتقال عوامل عفونی از طریق شیر کاهش یابد و از نظر رعایت بهداشت اهدا کننده ایمن باشد. شیر اهدایی اغلب توسط مادران نوزادان رسیده چند ماهه تهیه می‌شود. بنابراین، شیر اهدایی در مقایسه با شیر خود مادر، پروتئین و الکترولیت کمتری دارد. بنابراین، به دلیل این کمبودهای تغذیه‌ای، میزان رشد ناکافی در بین نوزادان VLBW که عمدتاً از شیر اهدایی تغذیه می‌شوند، بیشتر است. نظارت دقیق بر رشد و متعاقباً تیتراسیون غنی‌سازی برای بهینه سازی نتایج لازم است. با این وجود، نوزاد VLBW هنگام تغذیه با شیر اهدایی در مقایسه با شیر خشک، تحمل تغذیه بهتری دارد و رویدادهای مرتبط با عفونت، مانند انتروکولیت نکروزان، در او کمتر است.

سیتومگالوویروس Cytomegalovirus :

ابتلا به سیتومگالوویروس (CMV) پس از تولد از طریق مصرف شیر مادر در بین نوزادان مبتلا به VLBW می‌تواند رخ دهد. نوزادان VLBW ممکن است با سندرم شبه سپسیس، همراه با عدم جبران تنفسی و ترومبوسیتوپنی، یا بدون علامت باشند. عفونت سیتومگالوویروس باید زمانی در نظر گرفته شود که نوزادانی که شیر مادر خود را مصرف می‌کنند، علائم سپسیس دیررس را نشان دهند. با این حال، مطالعات پیگیری در نوزادان نارس که CMV را از طریق شیر انسان دریافت کرده‌اند، یافته‌های متناقضی دارند، به طوری که برخی از مطالعات نشان دهنده نقص طولانی مدت در مقایسه با نوزادان همسان از نظر سن حاملگی هستند و برخی دیگر اثرات خاص عفونت CMV را نشان نمی‌دهند.  

 شواهد فعلی برای توصیه به اجتناب از شیر مادر به دلیل خطر ابتلا به عفونت CMV اکتسابی کافی نیست. انجماد شیر مادر ممکن است تیترهای ویروسی را کاهش دهد اما CMV را از بین نمی‌برد و خطر سندرم شدید شبه سپسیس ناشی از عفونت CMV را، به ویژه در میان نوزادان نارس، کاهش نمی‌دهد.

برنامه ‌ریزی ترخیص Discharge Planning :

برنامه‌ریزی ترخیص باید بصورت مداوم باشد و مدتي قبل از تاریخ واقعی ترخیص از بیمارستان آغاز می شود و شامل مشارکت والدین می باشد. حمایت مداوم از شیردهی باید بخشی معمول از برنامه ‌ریزی ترخیص از بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان باشد. برنامه‌های تغذیه پس از ترخیص باید اهداف مادر برای تغذیه با شیر مادر در مقابل تغذیه با شیشه شیر دوشیده شده، نگرانی‌ها در مورد نارسایی رشد و نیازهای رشد و تغذیه نوزاد یا شیرخوار او را متعادل کند. اگر تیم بیمارستان نگرانی کمی در مورد نارسایی رشد مداوم داشته باشد و مادر بخواهد منحصراً از شیر مادر تغذیه کند، این موضوع باید با پیگیری دقیق شیردهی در نظر گرفته شود. اگر نگرانی‌ها در مورد نارسایی رشد مداوم بیشتر باشد (مثلاً رشد آهسته در بیمارستان، توانایی ناکافی تغذیه دهانی، اندازه‌گیری‌های بیوشیمیایی غیرطبیعی)، مکمل‌های غذایی پس از ترخیص برای حداقل برخی از تغذیه‌های کودک ممکن است در نظر گرفته شود. مکمل‌های غذایی پس از ترخیص اغلب شامل پودرهای شیر خشک مخصوص نوزادان رسیده یا نارس هستند که ممکن است برای افزایش کالری دریافتی (۲۲ تا ۳۰ کیلوکالری در هر اونس) به شیر مادر اضافه شوند.

 اگر نوزاد در زمان ترخیص ترکیبی از شیر مادر و شیر خشک دریافت می‌کند، رژیم‌های غذایی پس از ترخیص ممکن است بسته به نیازهای تغذیه‌ای نوزاد، شامل ترکیبی از تغذیه با شیر مادر، شیر مادر غنی‌شده و شیر خشک باشد. برخی از پزشکان در صورت پیگیری دقیق نوزاد، پس از ترخیص از HMF استفاده می‌کنند.

 پیگیری پس از ترخیص باید شامل نظارت دقیق بر شیردهی، توانایی تغذیه نوزاد یا شیرخوار و رشد باشد. انتظار می‌رود استراتژی‌های مکمل‌های غذایی با رشد نوزادان در هفته‌ها و ماه‌های پس از ترخیص از بیمارستان تغییر کند. برنامه‌های تغذیه‌ای باید به طور واضح به پزشکان مراقبت‌های بهداشتی پس از ترخیص اطلاع داده شود و حمایت مداوم از شیردهی مهم است

مکمل‌های ویتامین و آهن  Vitamins and Iron Supplementation :

اگر نوزاد نارس پس از ترخیص منحصراً با شیر مادر یا شیر دوشیده شده مادر تغذیه می‌شود، مکمل مولتی ویتامین و آهن پیشنهاد می‌شود. مولتی ویتامین‌ها باید به صورت خوراکی به میزان ۱ میلی‌لیتر در روز تجویز می شود. سولفات آهن باید با دوز ۲ میلی‌گرم بر کیلوگرم در روز آهن المنتال تجویز می شود. اگر نوزاد علاوه بر شیر مادر، شیر خشک یا تقویت ‌کننده دریافت می‌کند، دوز مکمل مولتی ویتامین و آهن باید بر اساس نسبت شیر خشک داده شده به نوزاد کاهش یابد. گزارش‌های موردی وجود دارد که نشان می‌دهد خطر کمبود روی در نوزادان نارسی که منحصراً با شیر مادر تغذیه می‌شوند، چند ماه پس از ترخیص از بیمارستان وجود دارد. اگر رشد نوزاد کمتر از حد مطلوب باشد، تغذیه ضعیف مشاهده شود و بثورات پوستی اطراف دهان یا اطراف مقعد وجود داشته باشد، ممکن است کمبود روی وجود داشته باشد و مکمل روی به میزان ۱ تا ۲ میلی‌گرم بر کیلوگرم در روز باید در نظر گرفته شود.

نوزادان هنوز نارس Late Preterm Newborns :

نوزادان هنوز نارس، که بین هفته‌های ۳۴ و۳۶ هفته و۶ روز بارداری متولد می‌شوند، تقریباً سه چهارم زایمان‌های زودرس در ایالات متحده را تشکیل می‌دهند. علیرغم ظاهر قابل مقایسه با نوزادان رسیده، نوزادان هنوز نارس از نظر رشد قلبی تنفسی، متابولیک، ایمونولوژیک، عصبی و حرکتی عقب مانده‌اند. در این نوزادان، احتمال ابتلا به زردی، سپسیس، دیسترس تنفسی، تغذیه ضعیف، ناپایداری دما و هیپوگلیسمی در طول بستری شدن در بیمارستان بیشتر است. علاوه بر این، این نوزادان به احتمال زیاد کمی پس از ترخیص به دلیل زردی، مشکلات تغذیه، کم آبی بدن، سپسیس و آپنه دوباره در بیمارستان بستری می‌شوند. نگرانی ویژه این است که تغذیه با شیر مادر بزرگترین عامل خطر برای بستری مجدد نوزاد نارس، به ویژه برای زردی یا کم آبی بدن است، یافته‌ای که تا حد زیادی به دریافت ناکافی شیر مادر در نتیجه مشکلات تغذیه دهانی، تخلیه ناکافی سینه به دلیل عدم توانایی در استخراج موثر شیر و در نتیجه  کاهش تولید شیر و سایر عللی که معمولاً در نوزادان نارس دیده می‌شود، نسبت داده می‌شود. با توجه به افزایش خطر شناخته شده مشکلات پزشکی در نوزاد نارس در مقایسه با نوزاد رسیده، مشاهده و نظارت دقیق، به ویژه در روزهای اول پس از تولد، ضروری است. اگرچه هم‌اتاقی برای حمایت از شیردهی به ویژه برای این نوزادان مفید است، پرسنل خدمات زایمان باید سطح مراقبت لازم را بسته به شرایط و سن حاملگی نوزاد تعیین کنند. برای نوزاد بالغ‌تر و پایدارتر، شیردهی در ساعت اول، هم‌اتاقی و شیردهی آزاد باید تشویق شود. برای نوزادانی که در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان (NICU) بستری می‌شوند، سیاست‌هایی باید توسط بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان (NICU) برای حمایت از رابطه مادر و نوزاد و شیردهی تدوین شود و نحوه جمع‌آوری، انتقال و استفاده از شیرمادر برای نوزادانی که از مادر جدا شده اند شرح داده شود. جلسات شیردهی باید از نظر انتقال کافی شیر ارزیابی شود و نوزاد باید برای نظارت بر هرگونه کاهش وزن، کم آبی یا زردی پیگیری شود.

 در نوزادان نارس، ترخیص از بیمارستان نباید قبل از ۴۸ ساعت انجام شود. معیارهای ترخیص باید تعیین شود و شامل وزن پایدار، دمای پایدار، تأمین کافی شیر مادر یا برنامه‌ای برای مکمل‌های غذایی، انتقال مؤثر شیر مستند، سطح بیلی‌روبین ارزیابی شده با پیگیری برنامه‌ریزی شده، یک برنامه تغذیه کتبی پس از ترخیص و یک ویزیت سرپایی برنامه‌ریزی شده ظرف ۲۴ تا ۴۸ ساعت پس از ترخیص باشد. ویزیت سرپایی باید شامل شرح حال دقیق، ارزیابی کاهش وزن اضافی نوزاد، دفع ادرار (با هدف ۶ تا ۸ دفع ادرار در روز)، مدفوع (با هدف مدفوع زرد و دانه‌دار تا روز چهارم در صورت شیردهی)، زردی و توانایی شیردهی باشد. مشکلات و نگرانی‌های مربوط به شیردهی باید مورد توجه قرار گیرد و نیاز به مکمل‌های غذایی ارزیابی شود. معمولاً برای نوزادان اواخر نارس که همچنان وزن کم می‌کنند یا وزن اضافه نمی‌کنند، تغذیه سه‌گانه لازم است. تکنیک تغذیه سه‌گانه شامل تغذیه با شیر مادر، تغذیه با شیشه شیر (شیر مادر یا شیر خشک) و دوشیدن شیر مادر برای حفظ میزان شیر مادر است. وزن کردن نوزاد قبل و بعد از شیردهی می‌تواند در ارزیابی کفایت انتقال شیر در طول شیردهی و تعیین میزان تغذیه تکمیلی مورد نیاز مفید باشد. برخی از پزشکان استفاده از شیر خشک پس از ترخیص را به عنوان مکمل برای نوزاد اواخر نارس که از شیر مادر تغذیه می‌کند تا زمانی که توانایی تغذیه دهانی بهبود یابد، توصیه می‌کنند. نوزادان اواخر نارس به دلیل سرعت رشد سریع و عدم تجمع آهن در طول آخرین بخش بارداری، باید 2 میلی‌گرم بر کیلوگرم در روز آهن دریافت کنند تا کفایت آهن حفظ شود. اگر فقط شیر مادر یا شیر مادر با حداقل مکمل دریافت می‌کنند، باید مولتی‌ ویتامین نیز دریافت کنند. همه نوزادان باید مکمل ویتامین D دریافت کنند.