شیردهی در شرایط ویژه

دکتر خلیل فریور:

بلایا:

بلایا ومصیبت ها اغلب مردم را از غذا، آب تمیز، گرما و حرارت ، سرپناه، پوشاک، دارو و سایر مایحتاج ضروری محروم می کند. نوزادان وشیرخواران از آسیب پذیرترین جمعیت ها هستند، زیرا برای تغذیه و ادامه حیات به بزرگسالان وابسته هستند. نیازها در طول تلاش برای بهبودی اوضاع متفاوت خواهد بود، اما تغذیه ایمن نوزادان و شیرخواران در اولویت است و باید مورد توجه باشد. دسترسی به آب آشامیدنی، ظروف تغذیه تمیز، و برق اغلب ممکن است در بلایا وفجایع محدود باشد، و لازم است مراقبت لازم به عمل آید که تغذیه شیرخواران بنحوی تنظیم شود که باعث حفظ سلامتشان شود.

در این مواقع است که اهمیت شیرمادر بیشتر مشخص می شود و به شدت توصیه می شود، زیرا تمیزترین و ایمن ترین راه را برای تغذیه نوزاد، شیرخوار و کودک خردسال در اکثر شرایط وموقعیتها فراهم می کند. تغذیه با شیرمادر، مواد مغذی را بدون وابستگی ونیاز به منابع و وسایل اضافی فراهم می کند، بهداشتی است، نیازی به برق یا یخچال برای آماده سازی یا نگهداری ندارد، و در دمای مناسب، بدون نیاز به گرم کردن یا سرد کردن ارائه می شود. علاوه بر این، نوزاد یا شیرخوار را در تماس با مادر نگه می دارد که از قرار گرفتن در معرض هیپوترمی (کاهش حرارت بدن) جلوگیری می کند. تغذیه با شیر مادر در برابر بیماری های عفونی، بخصوص اسهال و بیماری های تنفسی، محافظت می کند، چرا که نوزادان وشیرخواران در طول یک فاجعه ومصیبت بیشتر در معرض خطر قرار می گیرند. از آنجا که سیستم ایمنی آنها تکامل نیافته است، وبه نحو موثری قادر به دفاع درمقابل عفونت های میکروبی نیستند. امنیت و گرمای حاصله توسط شیردهی برای مادران و شیرخواران در شرایط آشفته ودرهم ریخته اضطراری وبحران بسیار مفید ومهم است. علاوه بر این، شیردهی به مادر این امکان را می دهد که علیرغم استرس و احساس درماندگی که ممکن است در طول یک فاجعه ومصیبت رخ دهد، به طور مستقل زندگی کودک خود را تامین کند. 

استفاده از شیر خشک (فرمولا) برای شیرخواران در زمان بلایا دارای معایب زیاد است. ممکن است در ابتدا در دسترس نباشد، یا ممکن است قبل از بهتر شدن اوضاع تمام شود. اشتباهات در آماده سازی شیرمصنوعی ممکن است در هر زمان رخ دهد، به خصوص در زمان هرج و مرج و فاجعه. آبی که با شیرخشک مخلوط می شود ممکن است آلوده باشد و روشی برای استریل کردن بطری ها یا سرشیشه ها وجود نداشته باشد ودرنتیجه خطر ابتلا به بیماری های عفونی (اسهال و استفراغ و…) را زیاد می کند. شیر خشک نیاز به نگهداری و جابجایی مناسب در دماهای توصیه شده دارد تا از خراب شدن آن جلوگیری شود، در حالی که دمای موجود به آب و هوای غالب در منطقه فاجعه بستگی دارد. اگر برق قطع باشد به مشکلات شیرخشک افزوده می شود. 
سناریوهای بحران و بلایا استرس زا هستند و توزیع بی رویه شیر خشک در این موقعیت ها ممکن است، مادران را تحت تاثیر قرار دهد تا باور کنند که شیرخشک جایگزین بهتری نسبت به شیردهی است و اعتماد بنفس آنها را نسبت به توانشان برای تولید مقادیر کافی شیر برای فرزندشان تضعیف کند. ممکنست مادران شیرده دچار اضطراب یا احساسات دیگری شده باعث ‌شود تغذیه با شیرخشک را انتخاب کنند، که در شرایط بهداشتی نامناسب، روشی ایمن برای تغذیه شیرخوار نیست. ممکن است شیر خشک را انتخاب کنند زیرا در دسترس است، از آنجا که نمی توانند آب کافی یا مایعات دیگر بنوشند تا شیر خود را حفظ کنند، و به دلیل این که فکر میکنند کودکشان شیر کافی دریافت نمی کند.  زمانی که شیرخشک در شرایط بهداشتی نامناسب داده می شود، نوزادان یا شیرخواران درمعرض خطر قرار می گیرند. لذا حمایت و تشویق به شیردهی مادران در شرایط بحران وبلایا بسیار حیاتی‌ است. اگر مادران به شیر خشک متکی شوند، شیر مادر کاهش می‌یابد و اگر  بدلایل مختلف میزان شیرخشک ارائه شده به منطقه بحران کاهش یابد، شیرخوار در خطر خواهد بود. به همین دلیل و بیشتر، رسانه‌هایی که چنین فجایع وبلایا را پوشش می‌دهند باید برای ترویج تغذیه انحصاری ازسینه مادر، از جمله پیام‌های اضطراری دیگر، گزارش وپیام تهیه کنند وارائه دهند.

برای شیرخوارانی که با موفقیت از شیرمادر استفاده می کنند، تامین غذا و آب تمیز برای مادر شیرده، باید در اولویت باشد تا به شیرخوار و هم به مادر وی کمک  شود. به خصوص اگر کمبود غذای کمکی و ایمن برای شیرخواران بزرگ‌ تر از 6 ماه وجود داشته باشد، متخصصان مراقبت‌های بهداشتی می‌ توانند به مادران اطمینان دهند که شیر آنها می‌تواند در غیاب سایر غذاها در سال اول و بعد از آن، سهم مهم و قابل ‌توجهی را درتغذیه کودک داشته باشد. شیر انسان غذایی کامل وبهترین منبع غذایی دربحران هاست . لازم به ذکر است که در شرایط بحران، ارزیابی مادر شیرده باید شامل وضعیت هیدراتاسیون و تغذیه ایشان باشد.

آماده سازی برای بلایا وبحران ها:
           آماده سازی در مورد بلایا وبحرانها برای نجات جان انسان ها و بازیابی وبهبود مؤثر اوضاع ضروری است. یک طرح آمادگی در برابر بلایا باید شامل استراتژی‌های حمایتی از شیردهی باشد تا اطمینان حاصل شود که مطمئن ‌ترین و مؤثرترین روش برای تغذیه نوزادان و شیرخواران تدارک دیده شده است. توصیه می‌شود که راهبردهای حمایت از شیردهی و تغذیه ایمن توسط آژانس‌های امدادی، سازمان‌ها، پناهگاه‌ها و بیمارستان‌ها اتخاذ شود. برنامه های آمادگی برای بحران وبلایا باید شامل موارد زیر باشد:

• • ارزیابی سریع تغذیه نوزادان، شیرخواران و کودکان خردسال، برای به دست آوردن اطلاعات کلیدی در مورد تعداد کودکانی که به تغذیه نیاز دارند و نیازهای تغذیه ای آنها. (از ارائه غیر ضروری شیر خشک به مادران شیرده باید در حین انجام ارزیابی دقیق نیازهای تغذیه نوزاد، شیرخوار و خردسال خودداری شود).

• • استراتژی هایی برای جلوگیری از جدایی مادران و شیرخواران در حین حمل و نقل ،تخلیه و سرپناه، و همچنین نظارت، ردیابی، و طرح به هم پیوستن مجدد برای آنها که در شرایط بحران از هم جدا می شوند. برای مادران شیرده، جدایی می تواند خطر ابتلا به ماستیت را افزایش دهد.

• • ایجاد مکانهای حفاظت شده برای مادران دارای نوزادان،شیرخواران و کودکان خردسال، که در صورت نیاز به مکان خصوصی و ایمن برای شیر دهی بتوانند راحت شیربدهند.

• • اگر مادربخواهد بدوشد وسایلی چون ظروف و بطری ها و سرشیشه در فهرست لوازم تغذیه فوری شیرخوار قرار داشته باشد.دوشیدن با دست را می توان با موفقیت آموزش داد و برای تغذیه شیرخوارانی که نمی توانند مستقیماً از سینه مادرشان شیر دریافت کنند، استفاده کرد. شیردوش ‌های دستی یا برقی در صورت لزوم استفاده شوند، و مطمئن شوید که بهداشت مناسب تجهیزات انجام شود. استفاده از وسایل تغذیه کمکی شیردهی و پمپ های شیردوشی فقط در مواقعی باید مورد توجه قرار گیرد که استفاده از آنها حیاتی باشد و در جایی که امکان تمیز کردن کافی وجود دارد. اگر قرار است شیر برای ذخیره سازی دوشیده شود، باید یخچال کافی و ایمن در دسترس باشد.

• • حضور متخصصان حمایت از شیردهی در جامعه برای کمک به مادران شیرده و رفع مشکلاتی که ممکن است برای تداوم شیردهی پس از بلایا وبحران ایجاد شود و نیز در صورت لزوم مهارت‌ های تولید مجدد شیر و تکنیک‌های دوشیدن شیر را به آنها آموزش دهند. حتی زنانی که قبلاً شیر نمی دادند، می توانند سعی کنند با تحریک مناسب سینه و با پیروی از استراتژی‌های تولید مجدد شیر، شیردهی را برقرار کنند. حفظ لچ وپوزیشن مناسب در حین شیردهی برای شروع موفقیت آمیز و تداوم شیردهی ضروری است و ممکن است نیاز به حمایت کننده متخصص در این امور داشته باشد.
  • یک طرح آموزشی برای آژانس های امدادی فوریت ها (یعنی همه کارکنان نظارتی، فنی و غیر فنی و داوطلبین) برای اطمینان از اجرای کافی استراتژی هایی است که به طور مناسب از شیردهی حمایت و محافظت می کند ولذا باید ازمتخصصان آگاه مراقبت های بهداشتی دربلایا وبحرانها برای حمایت از شیردهی استفاده کرد. این آموزش‌ها باید شامل روش‌های حمایتی مناسب از شیردهی، از جمله ارائه حمایت عاطفی مادران باردار یا شیرده باشد و همچنین آموزش نحوه برخورد با پدران و سایر اعضای خانواده که متوجه شوند چرا ادامه شیردهی برای مادر ضروری است. واین که باید مادر هیدراته باشد و تغذیه و حمایت مناسب دریافت کند. همچنین بایدطرح آموزش به انتظارات فرهنگی و تجربیات شخصی کارکنان و داوطلبان بپردازد که حمایت از شیردهی انجام وموانع برطرف شود.

• • داشتن استانداردهایی برای اطمینان از ذخیره و توزیع ایمن شیر خشک خریداری شده و اهدایی، برای شیرخوارانی که علیرغم بهترین تلاش ها، به آن نیاز دارند. تهیه و توزیع باید نیازهای غذایی ویژه آن دسته از شیرخوارانی را که با شیر خشک تغذیه می شوند در نظر بگیرد (شیرخشک رژیمی). در شرایط بحران شیر های آماده مصرف نسبت به سایر شیرهای پودری که نیاز به آب بطری یا تمیز برای درست کردن دارند ارجح است . 
  • درتغذیه مصنوعی علاوه بر ظروف نگهداری، بطری‌ها و سرشیشه های تمیز، به لوازم تمیزکننده نیز نیاز دارد (به عنوان مثال، آب، صابون، برس، سطح تمیز، دسترسی به سفید کننده یا گرما برای ضدعفونی کردن ظروف تغذیه و دست‌های والدین). همچنین برای تهیه، نگهداری و تمیز کردن اقلام به فضایی نیاز است که دستشویی حمام نباشد، واینها در یک پناگاه وسرپناه چالش برانگیز است. در شرایطی که دسترسی به آب تمیز وجود ندارد و بطری ها و سرشیشه ها درست تمیز نمی شوند ، ممکن است لازم باشد فنجان های یکبار مصرف در دسترس باشند. داوطلبان امداد فوریت ها باید در مورد نحوه تغذیه ایمن به شیرخواران با فنجان آموزش ببینند.
  • حمایت ها:
  •  در شرایط بحران، نقش متخصصان مراقبت های بهداشتی حتی مهم تر می شود، زیرا آنها باید بتوانند نیازهای نوظهور را شناسایی کرده و از اجرای استراتژی هایی برای حفظ شیر مادر به عنوان یک اقدام نجات دهنده برای نوزادان، شیرخواران حمایت کنند. در دوره بلافاصله پس از فاجعه، برای متخصصان مراقبت های بهداشتی مهم است که از حفظ خانواده ها در کنار هم حمایت کنند وبرای مادران باردار و شیرده پناهگاه های امن آماده کنند. این پناهگاه ها باید علاوه بر امنیت امکان مشاوره، تامین آب تمیز و غذا و همچنین محیطی امن برای شیردهی یا دوشیدن شیر فراهم کند، از جمله فراهم کردن یک منطقه خصوصی یا راهی برای شیر دادن باحفظ حریم خصوصی در صورت تمایل مادر. متخصصان مراقبت های بهداشتی می توانند با اختصاص فضاهای اداری و بیمارستانی یا با تشکیل این مناطق در داخل پناهگاه های دیگر در ایجاد چنین پناهگاه هایی کمک کنند. زنان باردار و مادران شیرده باید در بدو ورود به پناهگاه شناسایی شوند و از آموزش، اطمینان بخشی و حمایت برای حفظ و افزایش شیر خود برخوردار شوند. آنهایی که در طول یک بحران زایمان می کنند باید در مورد اهمیت شیردهی برای نجات زندگی یک انسان آگاه شوند و باید در شروع و ادامه تغذیه انحصاری ازسینه مادر حمایت شوند. علاوه بر این، زنان شیرده باید در لیست اولویت آب تمیز و غذا قرار گیرند.
  • باید مادران را مطمئن کرد که استرس باعث خشک شدن شیر آنها نمی شود و حتی زنانی که سوء تغذیه دارند نیز می توانند با موفقیت شیر بدهند. مادران شیرده باید تشویق شوند تا حد امکان به طور انحصاری فرزندشان را ازسینه خودتغذیه کنند، به آنها آموزش داده شود که عرضه بهینه شیر مادر با تقاضای کودک حفظ می شود و با تغذیه مناسب و هیدراتاسیون بیشترحمایت شوند. به مادرانی که به تازگی فرزندشان را از شیر گرفته اند (شیرخوار و کودک خردسال) باید آگاهی داد که امکان واقعی برای تولید مجدد شیر وجود دارد. زنانی که مایل به تولید مجدد شیرهستند باید به متخصصان مراقبت های بهداشتی یا مشاوران شیردهی که در نحوه ایجاد شیردهی مجدد آگاه هستند معرفی کرد تا مواد لازم و برگه های اطلاعات لازم رادراختیارشان بگذارند. در صورت جدا شدن مادر و شیرخوار و در دسترس نبودن شیردوش، باید نحوه دوشیدن شیر با دست را به مادران نشان داد تا تولید شیر قطع نشود و از ماستیت جلوگیری شود. کسانی که با دست شیر می‌دوشند باید دست‌هایشان تمیز و ضدعفونی شده باشد. این امر در هنگام استفاده از شیردوش یا تهیه شیر خشک نیز صدق می کند. در غیاب آب تمیز، ضدعفونی کردن دست ممکن است با استفاده از یک ضدعفونی کننده دست مبتنی بر الکل انجام شود. می توان زنان شیرده را طبق توصیه برای بزرگسالان و نوجوانان برای محافظت در برابر سرخک، اوریون، سرخجه، کزاز، دیفتری، سیاه سرفه، آنفلوانزا، استرپتوکوک پنومونیه، مننگوکک، هپاتیت A، هپاتیت B  و فلج اطفال واکسینه کرد. آنتی‌بیوتیک‌ها و سایر داروها که در بحران دراختیار مردم قرار می گیرد معمولاً با شیردهی سازگاری دارند. به شدت توصیه می شود که مادران برای محافظت از نوزادان و شیرخواران خود برعلیه آنفلوانزا واکسینه شوند چون شیرخواران نمی توانند تا سن 6 ماهگی واکسینه شوند.
    در صورت استفاده از حشره کش ها، مادران شیرده باید کمتر در معرض قرار بگیرند.
  • متخصصان مراقبت های بهداشتی باید از گزینه های تغذیه بهینه ومطلوب برای شیرخواران یتیم و شیرخوارانی که از مادرشان جدا شده اند و کسانی که مادرانشان نمی توانند شیردهی کنند، حمایت کنند.
  •  هنگامی که شیر خود مادر در دسترس نیست، بهترین گزینه بعدی شیر اهدایی مادران دیگر است. (اگرچه شیر پاستوریزه اهدایی از یک بانک شیر رسمی ترجیح داده می شود، که باید به صورت منجمد به منطقه فاجعه منتقل و تا آماده شدن برای تغذیه شیرخوار در یخچال نگهداری شود). 
  • اهدای غیر رسمی شیر سایر مادران (دایه wet nursing)، که بطور مستقیم  یا شیردوشیده را به آنها که می خواهند می دهد که بلافاصله با استفاده از فنجان های یکبار مصرف یا بطری و سرشیشه تمیز به شیرخوار داده می شود. در این صورت والدین یا شخص مسئول شیرخوار باید از خطرات و مزایای تغذیه شیر غیر پاستوریزه به شیرخوار مطلع شود. مزیت اهدای غیررسمی شیر انسان نسبت به شیر خشک این است که ممکن است به راحتی در دسترس باشد. نیازی به مخلوط کردن با آب ندارد  و فاکتورهای محافظتی تغذیه ای و ایمونولوژیک را فراهم می کند که در طول بلایا وبحران برای شیرخوار بسیار مهم است. ترویج تغذیه با شیر مادر و تغذیه با شیر انسان می تواند مرگ و میر و بیماری شیرخواران را در یک بحران کاهش دهد. 
  • آبی که با قرص های ید یا کلر تصفیه شده است، باید به عنوان آخرین راه حل استفاده شود، زیرا در هنگام استفاده از این روش های ضدعفونی، خطر خطا در غلظت این مواد در آب وجود دارد. شیوه ها و منابع تغذیه شیرخواران باید درطول بحران نظارت و ارزیابی شود،. مادرانی که از شیرخوار خود جدا مانده اند باید حمایت و در دوشیدن شیرشان کمک شوند تا تولید شیر خود را حفظ کنند، از ماستیت جلوگیری کنند، و احتمالاً به عنوان اهداکننده شیر انسان به سایر شیرخواران تا زمانی که دوباره به شیرخوار خود ملحق شوند، خدمت کنند. تمام ملاحظاتی که قبلاً در استفاده از شیر اهداکننده مطرح شد اعمال می شود. از آنجایی که اوضاع محیط پناگاه بتدریج در طول زمان تثبیت می شود، اولویت باید وجود یخچال و حمل شیر پاستوریزه انسانی و تهیه غذای کمکی مناسب برای شیرخواران و کودکان بزرگتر از 6 ماه می باشد.