شروع شیردهی

 ترجمه و ویرایش:دکتر نعیمه تسلیمی

شروع شیردهی

ارائه پشتیبانی شیردهی قبل، حین و بعد از زایمان در بیمارستان یا زایشگاه، مسئولیت تمام متخصصان مراقبت‌های بهداشتی است که با مادر، خانواده‌اش و سایر افراد پشتیبان  وی تعامل دارند. ترویج نگرش مثبت، دانش به‌روز، سیاست‌های مبتنی بر شواهد و حمایت از انتقال ایمن مادر و نوزاد در طول بستری در بیمارستان می‌تواند تأثیر طولانی‌مدتی بر سلامت مادر و کودک داشته باشد.

قبل از زایمان

• ارتباط با خانواده

اکثر زنان باردار قصد دارند به نوزادان خود شیر بدهند. امروزه بسیاری از زنان،  خودشان شیر مادر خورده‌اند. خانواده‌ها اغلب از شیردهی بسیار حمایت می‌کنند، که این امر نشان‌دهنده تغییر نسبت به گذشته است،   بیمارستان‌ها در سال‌های اخیر سیستم‌های پشتیبانی خود را به‌روز کرده‌اند و برای ایجاد فرهنگ، سیاست‌ها، آموزش کارکنان و شبکه‌های اجتماعی دوستدار شیردهی سخت تلاش کرده‌اند. متخصصان مراقبت‌های بهداشتی – به ویژه پزشکان – می‌توانند با روشی که اهمیت شیر مادر را برای نوزاد مورد بحث و بررسی قرار می‌دهند، تشویق قدرتمندی برای شیردهی ارائه دهند.

• سیاست‌های بیمارستانی که از شیردهی حمایت می‌کنند

در سال ۱۹۸۴، اظهار نظری از کارگاه جراحان عمومی در مورد شیردهی و شیردهی در  انسان، در مورد شیوه‌های بیمارستانی که بر شیردهی تأثیر می‌گذارند،منتشر شد.

این اولین تلاش ملی برای ترویج شیردهی به عنوان یک هنجار و از دیدگاه سلامت عمومی ضروری بود. در سال ۲۰۱۱، جراحان عمومی بر منافع ملی و اهمیت شیردهی تأکید کردند و بسیاری از ارگانهای اجتماعی را به اقدام برای رفع موانع شیردهی موفق فراخواندند.آکادمی اطفال آمریکا ( AAP) توصیه می‌کند که بیمارستان‌ها یا مراکز زایمان، شیوه‌های مراقبت از مادران را که ثابت شده است که می توانند  شروع، مدت و انحصار شیردهی را بهبود ‌بخشند، اجرا کنند.

AAP یافته‌های آژانس تحقیقات و کیفیت مراقبت‌های بهداشتی را مبنی بر اینکه طرح بیمارستان دوستدار کودک، شروع و مدت شیردهی را افزایش می‌دهد، تأیید می‌کند. داده‌های اخیر جمع‌آوری‌شده توسط مراکز کنترل و پیشگیری از بیماری‌ها درنظرسنجی دوره‌ای «شیوه‌های زایمان در تغذیه و مراقبت از نوزادان» نیز این یافته را تأیید می‌کند.بررسی داده‌های تغذیه نوزاد و شیرخوار و شیوه‌های زایمان در بیش از ۱۳۰۰ بیمارستان ایالات متحده، همبستگی مثبت بین داشتن یک محیط حمایتی شیردهی و میزان بالاتر شیردهی انحصاری در زمان ترخیص از بیمارستان را تأیید می کند. نحوه ارائه پیام‌های تغذیه‌ای و آموزش به خانواده‌ها هنگام تلاش برای عادی‌سازی و ترویج شیردهی مهم است. راهکارهای  آموزشی، نمودارهای الکترونیکی پرونده پزشکی، سوالات پایگاه اطلاعاتی بیمارستان، کارت‌های تخت نوزاد و کارت‌های شناسایی کارکنان ، و دستورالعمل‌های ترخیص، همگی راه‌های مهمی هستند که بیمارستان‌ها می‌توانند حمایت خود را از شیردهی نوزادان اعلام کنند. محافظت از خانواده در برابر پیام‌های منفی شیردهی از سینه (غیرمبتنی بر شواهد) و جلوگیری از توزیع روتین شیر خشک، هدایا یا تخفیف‌های غیرضروری به زنانی که به تازگی مادر شده اند، توصیه می‌شود.

شیوه‌های سنتی بیمارستان، مانند جدا کردن نوزاد از مادر برای انجام اقدامات معمول، مراقبت از نوزادان در محیط بخش نوزادان دور از مادر، دادن مکمل به نوزاد شیرده بدون اندیکاسیون پزشکی،الزام به  داشتن ویزیت متخصص اطفال قبل از اولین تغذیه و محدود کردن دسترسی مادر به نوزاد، می‌تواند برخلاف فیزیولوژی شیردهی باشد. داشتن یک سیاست مکتوب شیردهی  در بیمارستان ابزاری مهم برای ایجاد راهکارهایی است که شیردهی را تأیید می‌کنند.

• آموزش کارکنان

در تمام سطوح، آموزش کارکنان برای حمایت و ترویج موفقیت‌آمیز شیردهی بسیار مهم است. بدون آموزش کافی کارکنان، خانواده‌ها توصیه‌های متناقضی دریافت می‌کنند. با توجه به اینکه آمادگی حرفه‌ای کارکنان به تنهایی منجر به آموزش کافی در مورد شیردهی نمی شود، به‌روزرسانی دوره‌ای دانش شیردهی کارکنان ضروری است.همه کارکنان باید آموزش رسمی در مورد مدیریت فعلی شیردهی دریافت کنند. بدون آموزش کافی کارکنان، خانواده‌ها توصیه‌های متناقضی دریافت می‌کنند. به‌روزرسانی دوره‌ای دانش شیردهی کارکنان مراقبت‌های دوران بارداری ضروری است، زیرا اکثر آنها نشان می‌دهند که آمادگی حرفه‌ای آنها منجر به آموزش کافی در مورد شیردهی نشده است. همه کارکنان باید آموزش رسمی در مورد مدیریت فعلی شیردهی را دریافت کنند.

جدول1-  حمایت از شیردهی زودهنگام قبل و بعد از زایمان

ترویج مراقبت خانواده محور

تکامل مراقبت از نوزاد از سنت‌های مهدکودک، جای خود را به تشویق والدین و خانواده برای مراقبت از نوزاد در یک مدل مراقبت خانواده محور داده است. روش هم‌اتاقی، که در آن مادر و نوزاد در نزدیکی یکدیگر هستند تا مادر بتواند نشانه‌های تغذیه را تشخیص داده و به آنها پاسخ دهد، شانس بهتری برای شروع و تثبیت موفقیت‌آمیز شیردهی فراهم می‌کند. نوزادان بیمار یا در معرض خطر ممکن است به سطح بالاتری از مشاهده نیاز داشته باشند، اما مشاهده برای انتقال اولیه در یک اتاق زایمان با کادر مناسب، انجام درمان‌های معمول نوزاد و درمان‌های پزشکی کم‌خطر مانند فتوتراپی در مراقبت خانواده محور مناسب است و به مادر و نوزاد اجازه می‌دهد در صورت خوب بودن همه چیز، به شیردهی ادامه دهند. اقدامات احتیاطی ویژه در ساعات اولیه پس از زایمان، همزمان با انتقال نوزادان از محیط داخل رحمی، توصیه می‌شود.

• مدیریت زایمان برای تسهیل شیردهی وانتقال نوزاد

زایمان برای بسیاری از زنان درد شدیدی ایجاد می‌کند و بولتن شماره 209 کالج آمریکایی متخصصان زنان و زایمان (ACOG) (مارس 2019) بحث کاملی در مورد گزینه‌های مدیریت درد ارائه می‌دهد. مدیریت درد برای همه یکسان نیست؛ زنان در انتظارات خود از درد، درک خود از درد و تمایلات خود برای تسکین درد یا زایمان بدون دارو متفاوت هستند.

متخصصان مراقبت‌های بهداشتی باید در یک رویکرد تصمیم‌گیری مشترک در مورد تسکین درد و همچنین اثرات احتمالی بر تغذیه و انتقال نوزاد، با مادران و سایر اعضای تیم پزشکی بحث‌های آزاد داشته باشند.

گزینه‌های غیردارویی ممکن است به عنوان مکمل یا جایگزین مداخلات دارویی که می‌توان به زنان ارائه داد، باشند. مواد اپیوم از جفت عبور می‌کنند و ممکن است بر نوزاد در حال انتقال تأثیر بگذارند و منجر به افسردگی پری‌ناتال شوند.

علاوه بر این، متابولیسم  ناکافی مواد اپیومی در نوزادان ممکن است منجر به خواب‌آلودگی طولانی مدت شود. بنابراین، نوزاد ممکن است در طول دوره گذار در معرض خطر رفتار شیردهی نامطلوب باشد و به حمایت شیردهی بیشتری نیاز داشته باشد. از سوی دیگر، مقدار اوپیوئیدی که به شیر مادر راه پیدا می‌کند بسیار کم است و در ترکیب با تغذیه با آغوز با حجم کم، بعید است که مصرف داروهای اوپیوئیدی مادر در طول زایمان که  در شیر ترشح می شود، بر دوره گذار نوزاد تأثیر بگذارد.

• بی‌حسی اپیدورال

اگرچه تصور می‌شد که اثر مواد مخدر اپیدورال یا داخل نخاعی بر شروع شیردهی تأثیر منفی می‌گذارد، اما به نظر می‌رسد بی‌حسی نوروآکسیال امروزی این تأثیر را ندارد. بی‌حسی اپیدورال تسکین درد عالی و ایمنی را در طول زایمان فراهم می‌کند، منجر به سطح ناچیزی از مواد اپیومی در پلاسمای مادر می‌شود و باید حداقل تأثیر را بر موفقیت شیردهی داشته باشد.

• پرسنل آموزش‌دیده‌ی پشتیبان در زایمان

کمک گرفتن از پرسنل پشتیبانی زایمان یا همراهی غیر از خانواده، مانند ماما یا سایر متخصصان آموزش‌دیده‌ی سلامت که به یک مادر حمایت فردی ارائه می‌دهند، روشی مؤثر برای حمایت از تمایل برخی از زنان برای کاهش نیاز به مسکن زایمان است. اگرچه ماماها لزوماً متخصصان آموزش‌دیده‌ی شیردهی نیستند، اما نشان داده شده است که با ارائه تجربه، تشویق و اطمینان خاطر، موفقیت شیردهی را افزایش می‌دهند.

• زایمان سزارین

میزان موفقیت مادران در شیردهی ممکن است پس از زایمان جراحی کمتر از زایمان طبیعی باشد. پس از زایمان سزارین، کارکنان بیمارستان که نگران استراحت و بهبودی مادر هستند، ممکن است کمتر به مادر کمک کنند تا نوزاد را در کنار خود نگه دارد، نوزاد را فوراً به سینه بگذارد یا تغذیه مکرر زودهنگام را تشویق کند. اگرچه مهم است، استراحت و بهبودی نباید مانع شیردهی شود. اخیراً، بیمارستان‌هایی که بر روی مراقبت خانواده محور و پشتیبانی شیردهی کار می‌کنند، با حمایت پرسنل بیهوشی، به مادرانی که زایمان سزارین داشته‌اند، فرصت تماس پوست به پوست را در اتاق زایمان یا به محض بیدار شدن، هوشیاری و توانایی پاسخ به نوزاد خود ارائه می‌دهند. این امر با موفقیت و ایمنی در بسیاری از موسسات اجرا شده است و باید به عنوان مراقبت روتین جدید مادران و نوزادان در نظر گرفته شود. این تماس زودهنگام، به نوبه خود، موفقیت در شیردهی را افزایش داده و ممکن است به جبران مشکلات زایمان جراحی کمک کند. زنانی که تحت عمل سزارین برنامه‌ریزی‌شده قرار می‌گیرند، نسبت به زنانی که سزارین برایشان پیش‌بینی نشده و ممکن است زایمان طولانی و سختی را تجربه کرده باشند، احتمال بیشتری برای شیردهی دارند.

پس از زایمان

• تماس پوست به پوست

تماس پوست به پوست در اتاق زایمان، اتاق عمل یا اتاق ریکاوری دمای بدن نوزاد را در محدوده طبیعی نگه می‌دارد، به گذار نوزاد کمک می‌کند و دسترسی زودهنگام به پستان را تسهیل می‌کند (شکل 1). مسائل ایمنی در مورد گذار فیزیولوژیکی نوزاد در ساعات اولیه پس از تولد ضروری است، اما بیشتر نوزادان رسیده از مراقبت پوست به پوست پس از زایمان بهره‌مند می‌شوند.

سنت‌های قدیمی در تکمیل زودهنگام اقدامات استاندارد نوزاد، جای خود را به این ایده داده‌اند که زمان برای خانواده‌ها و نوزادانشان داده شود تا از ساعت(های) طلایی پس از زایمان بهره‌مند شوند و اقدامات غیر اورژانسی باید به چند ساعت اول پس از زایمان موکول شوند.

• اتصال زودهنگام به سینه

در اولین ساعت پس از تولد، شروع زودهنگام شیردهی باید تشویق شود، مگر اینکه وضعیت پزشکی مادر یا نوزاد خلاف آن را نشان دهد. نوزادانی که پس از تولد روی سینه مادر قرار می‌گیرند و در عرض ۱ ساعت پس از تولد به سینه مادر متصل می‌شوند، شیردهی بهتری دارند. در واقع، شیردهی زودهنگام در اتاق زایمان با افزایش قابل توجه درصد مادرانی که شیردهی را در ۲ تا ۴ ماه پس از زایمان ادامه می‌دهند، در مقایسه با شروع شیردهی در مراحل بعدی، همراه است. بسیاری از نوزادانی که در ساعت اول پس از زایمان که معمولاً هوشیار و فعال هستند، روی سینه مادر قرار می‌گیرند، خود به خود سینه را پیدا می‌کنند. هنگامی که نوزاد به طور خودکار به سینه نمی‌چسبد، باید به مادر آموزش داده شود و تشویق شود که با دست شیر خود را بدوشد تا هم تولید شیر خود را تحریک کند و هم آغوز را برای تغذیه نوزاد دریافت کند.

• تأخیر در درمان‌های معمول نوزاد

اگرچه ممکن است استفاده از نوارهای شناسایی نوزاد بلافاصله پس از زایمان ضروری باشد، اما می‌توان اقدامات دیگر مانند پیشگیری از عفونت چشم، تزریق ویتامین K، واکسیناسیون هپاتیت B، وزن‌گیری و سایر اقدامات معمول را تا زمان موفقیت‌آمیز بودن اولین شیردهی به تعویق انداخت. در حالت ایده‌آل، تغذیه اولیه نباید قطع شود و تا زمانی که از نظر پزشکی بی‌خطر باشد، مادر و نوزاد باید در کنار هم بمانند.انجام این مداخلات در حالی که نوزاد در تماس پوست به پوست با مادر یا روی سینه است، می‌تواند به کاهش پاسخ‌های درد کمک کند.

اصول اولیه شیردهی در روزهای اول

شیردهی  یک فرایند طبیعی است، اما یک مهارت اکتسابی نیز می‌باشد. لذا آموزش اصول اولیه تکنیک صحیح شیردهی به مادر و تیم پشتیبانی او، احتمال ناراحتی جسمی در طول شیردهی را کاهش می‌دهد، دلبستگی نوزاد به سینه را بهبود می‌بخشد و انتقال شیر به نوزاد را افزایش می‌دهد. آموزش در کنار تخت نوزاد باید با مطالب کتبی یا فیلم یا هر دو که مادر بتواند در بیمارستان یا در خانه مجدد آنها را دوره کند، تقویت شود. 

شکل 1. در صورت امکان، تماس پوست به پوست باید در اتاق زایمان آغاز شود.

• دفعات شیردهی

تشویق مادر به واکنش به نشانه‌های تغذیه نوزادش به جای تلاش برای شیردهی طبق یک برنامه‌ی سفت و سخت توصیه می‌شود. نوزاد گرسنه ممکن است قبل از شروع گریه، مدتی فعالیت دست به دهان، ملچ ملوچ کردن لب‌ها، گریه کردن، حرکت چشم در خواب سبک و حرکت اندام‌ها را نشان دهد. قرار دادن مکرر نوزادان در کنار سینه، و هر زمان که این نشانه‌ها را نشان می‌دهند، تولید شیر را تحریک می‌کند و اجازه می‌دهد تا هر چه سریعتر – معمولاً در 2 تا 5 روز – شیر کامل به او برسد. شیردهی باید بدون محدودیت زمانی از هر سینه ادامه یابد، تا زمانی که نوزاد به خواب برود یا از سینه جدا شود. عوامل بیولوژیکی مهم در آغوز به نوزاد کمک می‌کند تا با خیال راحت از محیط محافظت شده داخل رحمی عبور کند و یک میکروبیوم روده‌ای طبیعی ایجاد کند و – اگرچه حجم کمی دارد – مقادیر لازم انرژی، کربوهیدرات، پروتئین و چربی را فراهم می‌کند. شیردهی مکرر و مؤثر همچنین به مادر کمک می‌کند تا سینه‌هایش را خالی کند و باعث تحریک تولید شیر کامل شود و همچنین از احتقان بعدی سینه جلوگیری می‌کند. آموزش به مادر و سایر مراقبان در مورد آنچه که باید هنگام شیر خوردن نوزاد مراقب باشند، بسیار مهم است. مکیدن فعال همراه با بلع باید تشویق شود. مکیدن‌های سطحی نوزاد باید مادر را وادار کند تا سینه خود را ماساژ دهد یا نوزاد را تحریک کند تا نوزاد به طور فعال شیر بخورد. اگر نوزاد به طور فعال شیر نمی‌خورد و نمی‌تواند تحریک شود، مادر یا سایر مراقبان می‌توانند سعی کنند  جای سینه‌ها را عوض کنند یا فعلا نوزاد را از سینه دور کنند تا نوزاد بیشتر بیدار شود. تا زمانی که مادر بدون درد باشد، هیچ خطری برای ادامه مکیدن نوزاد از سینه وجود ندارد – اما مراقبت برای تغذیه فعال، مهارت مهمی است که به مادر کمک می‌کند در این فرآیند احساس قدرت کند.

• موقعیت یابی

موقعیت های سنتی شیردهی ممکن است به مادر آموزش داده شود، اما لزوماً تنها راه نگه داشتن نوزاد از سینه نیستند. راحتی مادر، ایمنی نوزاد و شیردهی موفق هدف هستند. لذا بسته به نحوه زایمان و خستگی مادر، ممکن است موقعیت‌ها یا وسایل خاصی را مفید بدانیم. نوزادان نیز در این ساعات اولیه، بسته به شرایطشان پس از زایمان، از نظر توانایی تغذیه‌ای متفاوت هستند. نوزادانی که کمی نارس، هیپوتونیک یا استرسی هستند، ممکن است نیاز به توجه ویژه به موقعیت بدن خود داشته باشند و ممکن است به حمایت بیشتری از سوی کارکنان بیمارستان نیاز داشته باشند. برخی از نوزادان بر اساس موقعیت داخل رحمی یا آسیب هنگام تولد (مانند شکستگی ترقوه، هماتوم ساب گالئال) ترجیحات موقعیتی  در مراقبت نیازدارند که ممکن است بر توانایی‌های تغذیه‌ای آنها در اوایل شیردهی  تأثیر بگذارد. درک این موضوع که نوزادان به طور ذاتی آماده هستند تا پس از زایمان، هنگام دراز کشیدن در حالت دمر روی سینه مادر، به دنبال سینه بگردند، که باعث رفلکس‌های خزیدن/شنا کردن و گرفتن می‌شود( زیرا آنها از سر، بازوها، دست‌ها و پاهای خود برای جستجوی سینه استفاده می‌کنند) منجر به تشویق به موقعیت‌های شیردهی طبیعی‌تر شده است. آگاهی از رفلکس‌های اولیه طبیعی نوزادان می‌تواند به آموزش شیردهی کمک کند. رفلکس‌های مکیدن و rooting   نقش واضحی در تغذیه نوزاد دارند. اما سایر پاسخ‌های ذاتی نیز ممکن است برای بهبود وضعیت قرارگیری نوزاد و رفتار مکیدن استفاده شوند و توضیح دهند که چرا مانورهایی مانند فشار دادن پشت سر ممکن است باعث شود نوزاد به عقب قوس دهد، دست‌ها و پاها را دراز کند، گریه کند و دستان را باز کند (رفلکس مورو) یا چرا نوازش کف دست می‌تواند مکیدن را بهبود بخشد (رفلکس کف دستی). تغذیه اولیه معمولاً در تخت بیمارستان مادر انجام می‌شود و می‌توان از بالش برای کمک به قرار دادن نوزاد برای راحتی مادر استفاده کرد (شکل 7-2). با بهبود مادر، ممکن است متوجه شود که شیر دادن روی صندلی در حالت ایستاده‌تر آسان‌تر است. وضعیت‌های شیردهی رایج مورد استفاده در بیمارستان به شرح زیر مورد بحث قرار می‌گیرند.

• وضعیت خوابیده به پشت

در وضعیت خوابیده به پشت، مادر معمولاً در وضعیت نیمه‌لمیده روی تخت یا کاناپه قرار می‌گیرد، در حالی که نوزاد به صورت دمر و رو به مادر و گونه‌اش نزدیک سینه قرار دارد. بنابراین، نیروی جاذبه به جای استفاده از بازوها یا بالش‌های مادر برای حمایت، نوزاد را روی بدن مادر نگه می‌دارد و چانه، تنه، بازوها و پاهای نوزاد نیز در این وضعیت با بدن مادر در تماس باقی می‌مانند. نوزاد می‌تواند به هر شکلی که برای مادر راحت است (یعنی عمودی، افقی یا نزدیک شدن به سینه از روی شانه) قرار گیرد، البته تا زمانی که نوزاد نسبت به مادر در وضعیت دمر قرار گیرد. به این ترتیب، مادر معمولاً حداقل یکی از بازوهایش را برخلاف سایر وضعیت‌های شیردهی رایج آزاد نگه می‌دارد  . این وضعیت شیردهی طبیعی‌تر از رفلکس‌های ذاتی بهره می‌برد که نوزاد را به سمت سینه و چسبیدن به آن هدایت می‌کند.

شکل 2. در وضعیت خوابیده به پشت، مادر در وضعیت نیمه‌لمیده روی تخت یا کاناپه قرار دارد، در حالی که نوزاد به شکم دراز کشیده و رو به مادر است و گونه نزدیک سینه قرار دارد.

• نگه داشتن نوزاد به صورت گهواره‌ای ضربدری

در این حالت، از بازوی مخالف برای حمایت از نوزاد استفاده می‌شود و پشت سر (زیر استخوان پس سر) و گردن در دست مادر نگه داشته می‌شود. این حالت، دستی را که به پستان نزدیک‌تر است، برای حمایت و قرار دادن پستان در موقعیت مورد نیاز، باقی می‌گذارد. این حالت برای نوزاد تازه متولد شده با شیر مادر ایده‌آل است زیرا پشتیبانی عالی و امکان نمایش پستان به صورت قالبی با دست آزاد را فراهم می‌کند. همچنین برای مادر راحت‌تر است که اتصال نوزاد به پستان را ببیند.

• وضعیت فوتبال

در حالت فوتبال، نوزاد در کنار مادر و رو به او قرار می‌گیرد و معمولاً از یک بالش برای قرار دادن نوزاد در سطح پستان استفاده می‌شود. پاها و بدن نوزاد زیر بازوی مادر قرار می‌گیرد و سر و گردن نوزاد در دست او و رو به پستان نگه داشته می‌شود (شکل 7-3). ممکن است رویت نحوه گرفتن پستان توسط نوزاد در این حالت برای مادر دشوارتر باشد و دیگران ممکن است مجبور شوند ، نحوه‌ی گرفتن پستان را بررسی کنند. این اغلب موقعیت خوبی برای استفاده در روزهای اولیه پس از زایمان جراحی است.

• وضعیت گهواره ای

در این حالت، مادر از بازوی خود برای نگه داشتن نوزاد در همان سمت سینه‌ای که نوزاد از آن شیر می‌خورد، استفاده می‌کند. سر نوزاد در نزدیکی آرنج مادر قرار می‌گیرد، در حالی که بازوی او نوزاد را در امتداد پشت، رو به مادر و سینه به سینه نگه می‌دارد. باید مراقب بود که نوزاد بیش از حد به پهلو نسبت به سینه قرار نگیرد. قرار دادن نوک سینه نوزاد در راستای بینی او، امکان اتصال مستقیم را بدون نیاز به خم شدن گردن برای رسیدن به نوک سینه فراهم می‌کند.

• وضعیت خوابیده به پهلو

در حالت خوابیده به پهلو، مادر به پهلو و رو به نوزاد دراز می‌کشد، که او نیز به پهلو دراز کشیده است. نوزاد رو به مادر است و دهانش در سطح نوک سینه قرار دارد. باید توجه ویژه‌ای شود که نوزاد با لباس یا ملافه گشاد احاطه نشده باشد و اگر مادر خواب‌آلود است، باید اقدامات احتیاطی دقیقی برای جلوگیری از گیر افتادن یا خفگی نوزاد در این حالت انجام شود. یک فرد دیگر بزرگسال بیدار و مسئول ، می‌تواند مراقب ایمنی نوزاد باشد تا به مادر اجازه دهد بدون نگرانی استراحت کند.

شکل ۳. در وضعیت فوتبال، نوزاد در کنار مادر قرار می‌گیرد، پاها و بدن زیر بازوی مادر جمع شده و سر و گردن در دست او قرار می‌گیرد. معمولاً از یک بالش برای قرار دادن نوزاد در سطح سینه استفاده می‌شود.

• تمایل به گرفتن سینه (Attachment)

نوزاد دارای رفلکس‌های ذاتی متعددی برای تسهیل شیردهی است. رفلکس ریشه‌گیری(rooting) به نوزاد کمک می‌کند تا به سمت سینه برگردد و دهانش را کاملاً باز کند و رفلکس مکیدن رفلکس اصلی برای تغذیه است. رفلکس تهوع(gag reflex) می‌تواند در تغذیه نقش داشته باشد، به این صورت که نوک سینه باید به محل اتصال کام سخت/نرم کشیده شود، اما اگر بیشتر به عقب دهان کشیده شود، باعث تهوع می‌شود. سایر رفلکس‌های نوزادی نیز به نوزاد کمک می‌کنند تا در موقعیت مناسب برای  بهتر گرفتن سینه قرار گیرد.

هنر تصویربرداری معاصر دانش ما را در مورد آناتومی سینه مادر و مکانیسم مکیدن نوزاد و شیرخوار به‌روز کرده است. سونوگرافی نوزادان و شیرخواران از سینه مادر، به طور خاص، درک بهتری از مکانیسم‌های حرکتی دهانی و برداشت شیر توسط نوزاد را فراهم می‌کند. پزشکان معمولاً از ابزارهای مشاهده‌ای مانند نمره LATCH استفاده می‌کنند، اما باید نحوه‌ی کشیدن نوک سینه، آرئول و سینه توسط نوزاد به داخل دهان و مکیدن شیر را نیز درک کنند. برخی سوءتفاهم‌ها در مورد رشد و آناتومی دهانی-حرکتی نوزاد و شیرخوار و نقش آن در تغذیه، منجر به اتکای بیش از حد به جراحی (به عنوان مثال فرنوتومی و سایر روش‌ها) انجام شده بر روی ساختارهای طبیعی دهان در سال‌های اخیر شده است. علاوه بر این، فراوانی تنوع در آناتومی مادر و نوزاد یا شیرخوار به این معنی است که  داشتن رویکردی انعطاف‌پذیر برای ارزیابی چفت شدن پستان کلیدی است. کادر 7-2 مراحل اساسی در گرفتن سینه توسط نوزاد و شیرخوار ، برداشتن شیر و ساختارهای کلیدی درگیر را نشان می‌دهد.

• گرفتن سینه (Latch)به طور ناکارآمد

نشانه‌های زیادی ممکن است نشان‌دهنده‌ی گرفتن سینه به طور ناکارآمد باشند، از جمله فرورفتگی گونه‌های نوزاد یا شیرخوار در حین مکیدن، صداهای کلیک، جمع شدن لب‌ها به سمت داخل، حرکت مکرر سر نوزاد، کلافه شدن نوزاد یا شیرخوار و شکایت مادر از درد. سایر نشانه‌های گرفتن نادرست سینه شامل ضربه به نوک سینه‌ها، درد، وزن‌گیری ضعیف نوزاد یا شیرخوار و کمبود شیر است. نوک سینه باید پس از یک جلسه شیردهی مشاهده شود؛ باید کشیده باشد اما در غیر این صورت هیچ چین یا نشانه‌ای از ضربه نداشته باشد.

• هنجارهای تغذیه

الگوهای تغذیه نوزاد ممکن است در 24 ساعت اول پس از تولد، همزمان با رهایی نوزاد از روند زایمان، نامنظم باشد. در آن زمان، آغوز به مقدار کم وجود دارد و نوزاد ممکن است تمایل به مکیدن طولانی مدت یا مکیدن مکرر داشته باشد و یا برعکس برخی از نوزادان خواب‌آلود و بی‌علاقه هستند. مادران نوزادان سالم و رسیده باید تشویق شوند که از کودک خود پیروی کنند و از اجبار، زمان‌بندی یا برنامه‌ریزی برای تغذیه خودداری کنند.دادن تماس پوستی کافی به نوزاد، دسترسی به سینه و زمان کافی در این مرحله مهم است. طبیعی است که نوزاد پس از شیر خوردن از یک سینه به خواب برود و به سینه دیگر علاقه‌ای نشان ندهد. تغذیه نامنظم نیز رایج است، زیرا بسیاری از نوزادان هنگام شروع تغذیه، حرکات دودی فعال روده و ایلئوس گذرای نوزادی را تجربه می‌کنند. می‌توان به والدین اطمینان داد که ایلئوس گذرا و عق زدن ها، تف کردن مخاط شفاف و اتساع جزئی شکم نوزاد معمولاً ظرف 24 ساعت پس از تولد کاهش می‌یابد. در دوره نوزادی بلافاصله پس از تولد، مکیدن اتفاق می‌افتد، اما ممکن است صدای بلعیدن تا زمانی که شیر فراوان نباشد، شنیده نشود.

جدول 2- اصول اولیه گرفتن سینه  مادرتوسط  نوزاد و شیرخوار

تولید شیر

تولید شیر مادر یک فرآیند پویا است؛ آغوز اولیه با حجم کم و پروتئین بالا به تدریج جای خود را به شیر انتقالی با حجم بالا و در نهایت شیر بالغ با کالری بالاتر می‌دهد. هر مادری از نظر تولید آغوز، زمان‌بندی و مسیر تولید شیر فراوان بسیار متفاوت از دیگری  است.

برقراری تغذیه با شیر مادر

برقراری ثبات شیردهی

• ارزیابی مادر و نگرانی‌های رایج

مادران و همسرانشان اغلب سوالات زیادی در مورد نحوه برخورد با راحتی، درد و خستگی ناشی از شیردهی و اینکه چگونه داروها یا روش‌ها بر کیفیت شیر آنها تأثیر می‌گذارند، دارند. خانواده‌ها اغلب بی‌جهت نگران این هستند که نوزاد به اندازه کافی شیر نمی‌خورد، به خصوص در روزهای اولیه که تولید شیر افزایش می‌یابد.

ارائه اطلاعات مناسب، راهنمایی‌های پیشگیرانه به مادران به کاهش نگرانی‌های آنها کمک می‌کند. برخی از مادران عوامل خطری دارند که ممکن است باعث شود آنها در شیردهی انحصاری موفق با مشکل مواجه شوند و ممکن است در طول مدت بستری در بیمارستان به توجه بیشتری نیاز داشته باشند (جدول های 3 و4) .

شکل 4. گرفتن مناسب سینه مادرنشان داده شده است

جدول 3. مادرانی که ممکن است برای شیردهی موفق به کمک نیاز داشته باشند

جدول 4.  نوزادانی که ممکن است برای شیردهی موفق به کمک نیاز داشته باشند

• ایمنی شیر مادر

سوالاتی مکرر در مورد ایمنی شیر مادر برای نوزاد مطرح می‌شود.بسیاری از داروها و موادی که در گذشته باعث می‌شد مادران از شیر دادن خودداری کنند، اکنون مشخص شده است که به مقدار کافی در شیر وارد نمی شوند تا بر نوزاد تأثیر بگذارند.جهت ارزیابی خطر داروها برای نوزاد و شیرخوار آگاهی از فارماکولوژی دارو، مقدار دارویی که در شیر در دسترس کودک قرار خواهد گرفت، جذب خوراکی دارو و متابولیسم دارو در نوزاد یا شیرخوار ضروری است .

• تسکین درد پس از زایمان

درد پس از زایمان می‌تواند در توانایی زن برای مراقبت از خود و نوزادش اختلال ایجاد کند. درتصمیم‌گیری‌های درمانی، در نظر گرفتن اثرات هرگونه داروی تسکین‌دهنده درد بر مادر از نظر توانایی او در مراقبت از نوزادش و برای نوزاد یا شیرخوار از نظر عبور داروها از طریق شیر مادر مهم است. برای خود درد سینه، استفاده از درمان‌های غیردارویی، مانند کمپرس سرد و افزایش دفعات شیردهی، عموماً برای مدیریت درد به همراه با یک مسکن ضدالتهاب ملایم در صورت نیاز کافی است.

ACOG توصیه‌های درد پس از زایمان خود را به‌روزرسانی کرده است تا چارچوبی ایمن برای مدیریت درد، پیشگیری از مصرف بیش از حد مواد اپیومی، به حداقل رساندن اثرات بالقوه داروهای مادر بر نوزاد، کمک بالقوه به پیشگیری از افسردگی پس از زایمان و کمک به آسایش در دوران نقاهت زنان از زایمان ارائه دهد. نظریه کمیته ACOG ،شماره ۷۴۲، «مدیریت درد پس از زایمان»، راهنمایی‌های دقیقی در مورد این موارد و توصیه‌های زیر را ارائه می‌دهد:

• درد می‌تواند در توانایی زن در مراقبت از خود و نوزاد یا شیرخوارش اختلال ایجاد کند. درمان‌های غیردارویی و دارویی از اجزای مهم مدیریت درد پس از زایمان هستند.

• استفاده از یک رویکرد گام به گام شامل ترکیبی چندوجهی از عوامل می‌تواند پزشکان را قادر سازد تا مدیریت درد را شخصی‌سازی کنند.
• برای درد پس از سزارین، مسکن‌های کمکی خوراکی و تزریقی استاندارد شامل استامینوفن، داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی (NSAIDs)، اوپیوئیدها و اوپیوئیدهایی که در فرمولاسیون‌های ترکیبی با استامینوفن یا NSAIDها هستند، می‌باشند.
• اوپیوئیدهای تزریقی و خوراکی باید برای درمان درد ناگهانی در زمانی که تسکین درد با استفاده از ترکیب اوپیوئیدهای نوروآکسیال و داروهای کمکی غیراوپیوئیدی کافی نیستند، در نظر گرفته شوند.

یک رویکرد تصمیم‌گیری مشترک برای تجویز داروهای اپیوئیدی پس از ترخیص می‌تواند کنترل درد را بهینه کند و در عین حال تعداد تجویز  قرص‌های اپیوئیدی بلااستفاده را کاهش دهد.

• اگر دارویی که حاوی کدئین است، انتخابی برای مدیریت درد پس از زایمان باشد، خطرات و مزایای دارو، از جمله آموزش بیمار در مورد علائم مسمومیت در نوزاد، باید با خانواده مرور شود.

• صرف نظر از داروی انتخاب شده، عاقلانه است که به زنانی که مسکن‌های اپیوئیدی برایشان تجویز می‌شود، در مورد خطر مهار سیستم عصبی مرکزی در مادر و نوزاد شیرخوار( خواب آلودگی) مشاوره داده شود. مدت زمان استفاده از داروهای اپیوئیدی تجویز شده باید به کوتاه‌ترین دوره معقول مورد انتظار برای درمان درد حاد محدود شود.
• ارزیابی نوزاد و نگرانی‌های رایج

مادران و همسران، خانواده‌ها و تیم‌های پشتیبانی آنها اغلب سوالات زیادی در مورد شیردهی دارند، به خصوص که ما از دورانی عبور کرده ایم که در آن از شیردهی حمایت نمی‌شد و بسیاری از مادران به اهداف شیردهی خود نمی‌رسیدند. نگرانی در مورد کیفیت، کمیت شیر، رشد نوزاد و شیرخوار، وزن و میزان شیر نوزاد و شیرخوار و نگرانی‌های تغذیه‌ای مرتبط رایج است. برخی از نوزادان و شیرخواران در معرض خطر پیامدهای تغذیه‌ای ضعیف هستند و این نوزادان و مادران آنها ممکن است به حمایت و کمک بیشتری نیاز داشته باشند (به جدول 4 مراجعه کنید).

• ارزیابی نوزاد

معاینه فیزیکی اولیه نوزاد زمان مهمی برای ارزیابی وضعیت تغذیه، رشد، آناتومی، آسیب‌پذیری‌ها و نقاط قوت نوزاد است. گنجاندن آموزش خانواده در معاینه نوزاد و اظهار نظر در مورد رشد نوزاد، آناتومی طبیعی دهان/صورت و ارزیابی مکیدن می‌تواند اطمینان‌بخش باشد. معاینه باید شامل ارزیابی تون عصبی-عضلانی، تورتیکولی، ناهنجاری‌های مادرزادی، آسیب‌های هنگام تولد و سایر عوامل فیزیکی باشد که می‌توانند بر توانایی‌های تغذیه‌ای تأثیر بگذارند. معاینه کامل دهانی-حرکتی مهم است. معاینه بصری کام و زبان کوچک با استفاده از نور مناسب برای تشخیص شکاف کام U شکل ضروری است. این وضعیت را می‌توان فقط با لمس تشخیص داد. برای تشخیص ناهنجاری‌ها در فشار مکش، هماهنگی دهان و اتصال و حرکت زبان، معاینه دهان و زبان و ارزیابی مکیدن با انگشت دستکش‌دار می‌تواند مفید باشد که باید حرکات ریتمیک و روان باشند.

• مهارت‌های حرکتی دهانی

در طول زندگی جنینی، ناهنجاری‌های رشدی، تون عصبی-عضلانی، موقعیت داخل رحمی و عملکرد ساختارهای دهانی می‌تواند منجر به مشکلات تغذیه‌ای پس از تولد شود. برای مثال، جنینی که در رحم مکانیسم مکیدن غیرطبیعی دارد، ممکن است فک و زبان کوتاه، فرنوم زبانی سفت، کام قوس‌دار بلند و/یا هماهنگی دهانی ضعیفی داشته باشد که منجر به مشکلاتی در شیردهی پس از تولد می‌شود. شیردهی موفق شامل حرکات پیچیده و هماهنگ ساختارهای دهانی است تا مکیدن، بلعیدن و تنفس را تسهیل کند. علاوه بر این، ایجاد مکش کافی همزمان با مکیدن برای تخلیه شیر ضروری است. بنابراین، ناهنجاری‌های ساختاری و مکیدن ناکافی می‌تواند باعث انتقال ضعیف شیر شود.

• مکمل‌ها

اگرچه قبل از زایمان، اکثر زنان قصد شیردهی دارند ولی بسیاری از آنها بدون تجویز پزشک و قبل از ترخیص از بیمارستان، شروع به دادن شیر مصنوعی به نوزادان خود می‌کنند و یا به آنها مکمل‌های نوزادی پیشنهاد می‌شود. نیازی به مکمل‌های معمول برای نوزادان شیرده نیست، مگر اینکه یک دلیل منطقی پزشکی مانند هیپوگلیسمی یا کاهش وزن بیش از حد وجود داشته باشد. دادن چنین مکمل‌هایی احتمالاً در روند شروع موفقیت‌آمیز شیردهی توسط مادر و نوزاد اختلال ایجاد می‌کند.

• پستانک

تصور می‌شود استفاده از پستانک در اوایل دوره شیردهی با مدت زمان کوتاه‌تر شیردهی مرتبط باشد. با این حال، شواهد هنوز نامشخص است. یک مطالعه اخیر تأثیر استفاده از پستانک را بر مدت زمان شیردهی در صورت استفاده از پستانک در یک محیط سالم برای نوزادان – اما نه در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان – نشان داده است. ممکن است استفاده از پستانک نشانگر سایر مشکلات تغذیه‌ای، مانند گرسنگی بیش از حد نوزاد یا تردید مادر در مورد شیردهی باشد. تا زمانی که اطلاعات بیشتری در این زمینه به دست آید، اجتناب از پستانک و به حداکثر رساندن فرصت‌ها برای شیردهی به مادر و نوزاد کمک می‌کند تا بهترین شروع را داشته باشند. استفاده از پستانک ممکن است نشانه‌های گرسنگی اولیه را پنهان کند و منجر به از دست دادن تغذیه شود و می‌تواند بر میزان مصرف شیر تأثیر بگذارد. با این حال، نوزادانی که بیمار هستند یا تحت عمل‌های دردناک قرار می‌گیرند، ممکن است با مکیدن غیرتغذیه‌ای، چه از سینه مادر و چه با پستانک و/یا ساکاروز، آرام شوند. پس از تثبیت کامل شیردهی، آکادمی اطفال آمریکا (AAP) استفاده از پستانک را هنگام خواباندن نوزاد به عنوان یکی از راهکارهای کاهش سندرم مرگ ناگهانی نوزاد توصیه می‌کند.

• ویتامین K

تنها کمبود تغذیه‌ای بالقوه اولیه در نوزادان، کمبود ویتامین K است و باید بلافاصله پس از تولد به آن رسیدگی شود. کمبود ویتامین K ممکن است منجر به اختلال درلخته شدن خون شود و باعث خونریزی زودرس، کلاسیک یا دیررس نوزادی در مکان‌هایی مانند پوست، غشای مخاطی، دستگاه گوارش یا مغز شود. هیچ راهی برای پیش‌بینی اینکه کدام نوزادان دچار خونریزی ناشی از کمبود ویتامین K می‌شوند، وجود ندارد.

کفایت ویتامین K به تولید توسط فلور روده بستگی دارد. فلور روده نوزاد شیرخوار در هفته‌های اولیه ویتامین K نسبتاً کمی تولید می‌کند و مقدار ویتامین K در شیر مادر کم است. ویتامین K در شیر خشک نوزاد وجود دارد، اگرچه ویتامین K خوراکی ممکن است جذب متغیری داشته باشد. برای اطمینان از کفایت ویتامین و جلوگیری از بیماری خونریزی دهنده نوزاد، یک دوز عضلانی ویتامین K1 (فیتونادیون) به همه نوزادان بیش از 1500 گرم ظرف 6 ساعت پس از تولد داده می‌شود. بیمارستان‌ها باید رویه‌های خود را بررسی کنند تا امکان آموزش دادن در مورد فواید ویتامین K فراهم شود. گاهی اوقات، برخی از والدین با وجود قوانینی که در چندین ایالت تجویز ویتامین K را ظرف 6 ساعت پس از تولد الزامی می‌کند، از دادن آن به نوزادان خود خودداری می‌کنند. بیمارستان‌ها باید اطلاعات و برنامه‌هایی در مورد چگونگی غلبه بر این امتناع‌ها داشته باشند.

ایمنی نوزاد و پیشگیری از سقوط

خستگی و افسردگی

زایمان طولانی و دشوار، کمبود خواب و اختلال در ریتم شبانه‌روزی طبیعی ممکن است بر پیامدهای شیردهی در کوتاه‌مدت و بلندمدت تأثیر بگذارد.کارکنان بیمارستان می‌توانند با راهکارهایی برای کاهش وقفه‌ها،تجمیع مراقبت‌ها،ایجاد “زمان آرامش” و ایجاد ارتباط خوب بین کارکنان و اعضای خانواده، به این مسائل رسیدگی کنند. افسردگی پس از زایمان غیرمعمول نیست وممکن است با کمبود خواب و خستگی تشدید شود .

• خواب ایمن و پیشگیری از فروپاشی ناگهانی و غیرمنتظره پس از زایمان

نوزاد ممکن است در ساعات و روزهای پس از زایمان، به ویژه اگر بیمار، نارس یا تحت استرس ناشی از احیا یا فرآیند طولانی زایمان باشد، در برابر وضعیت نامناسب آسیب‌پذیر باشد. تماس پوست به پوست ممکن است به بهبودی نوزاد کمک کند، اما مشاهده دقیق، به ویژه در 2 ساعت اول پس از زایمان، همراه با توجه دقیق به وضعیت بدن نوزاد، محتاطانه است. برای اجزای وضعیت ایمن نوزاد در هنگام تماس پوست به پوست، به کادر 7-5 مراجعه کنید. باید به والدین دستورالعمل‌های واضحی در مورد تماس پوست به پوست ایمن داده شود و پدر نیز می‌تواند برای ایجاد پیوند و در مواقعی که مادر خسته است، تماس پوست به پوست را فراهم کند (شکل 5). وقفه ناگهانی و غیرمنتظره نوزادی( Sudden unexpected postnatal collapse )، وضعیتی است که در آن توقف تنفس یا نارسایی قلبی-تنفسی در نوزادی که قبلاً سالم بوده یا late preterm بوده و در 7 روز اول پس از تولد است ، اتفاق می افتد. این اتفاق اغلب ناشی از فقدان آموزش مربوط به گیر افتادن بینی  یا خفگی است و ممکن است عواقب غم‌انگیزی داشته باشد.

AAP در گزارش بالینی سال ۲۰۱۶ با عنوان «خواب ایمن و مراقبت پوست به پوست در دوره نوزادی برای نوزادان ترم سالم» به تفصیل در مورد این شرایط و عوارض بحث می‌کند. کادر ۷-۶ توصیه‌های گزارش را خلاصه می‌کند.

جدول 5-  اجزای وضعیت‌دهی ایمن برای نوزاد در طول تماس پوست به پوست

جدول 6 خلاصه‌ای از توصیه‌های گزارش در مورد نقش متخصص اطفال در حمایت از خواب ایمن و تماس پوست به پوست در دوره نوزادی برای نوزادان سالم رسیده را ارائه می‌دهد. ایمنی نوزاد در ساعات و روزهای پس از زایمان از اهمیت بالایی برخوردار است.

• پیشگیری از افتادن و زمین خوردن

افتادن یا زمین خوردن نوزادان و شیرخواران در محیط بیمارستان نادر است، اما به نظر می‌رسد به دلیل گذار از مراقبت‌های مهدکودک به مراقبت‌های خانواده‌ محور، در حال افزایش است.

تخمین زده می‌شود که تقریباً ۴ نوزاد و شیرخوار در هر ۱۰۰۰۰ تولد زنده می‌افتند یا زمین می‌خورند. این اتفاقات بیشتر در روز دوم در بیمارستان رخ می‌دهد. سایر عوامل خطر شامل خستگی خانواده؛ شیردهی در طول شب و ساعات اولیه صبح، زمانی که مادر با نوزاد تنها است؛ و شیوه‌های خواب ناامن که منجر به زمین خوردن یا افتادن از روی مبل یا صندلی می‌شود، است. برخی دیگر خاطرنشان کرده‌اند که مادرانی که زایمان سزارین داشته‌اند یا داروهای مخدر دریافت می‌کنند، ممکن است در معرض خطر بیشتری برای زمین خوردن یا افتادن نوزاد خود باشند. بیمارستان‌ها تشویق می‌شوند که استراتژی‌های پیشگیری از زمین خوردن ، از جمله آموزش خانواده در مورد خواب ایمن و کاهش خستگی را توسعه دهند.

جدول 6.  نقش متخصص اطفال در حمایت از خواب ایمن و تماس پوست به پوست در دوره نوزادی برای نوزادان سالم و رسیده